VOLTA ÀS AULAS EM TEMPOS DE COVID-19

14 de julho de 2020

Os Departamento de Saúde Escolar e de Infectologia da SOPERJ, em conjunto com o GT de Imunizações, discutiram e elaboraram orientações gerais de planejamento para a retomada das aulas presenciais, baseadas nas mais recentes fontes de informação.

Nota Conjunta

Departamento de Saúde Escolar

Presidente:
Abelardo Bastos Pinto Júnior

Secretária:
Suely Kirzner

Membros:
Abelardo Bastos Pinto Neto
Daniella Santini Souza Lemos
Giuseppe Mario Carmine Pastura
Janete Raad Rigolon
Joel Bressa da Cunha
Olga Oliveira Passos Ribeiro
Paulo Cesar de Almeida Mattos
Silvia Coelho Camara

Membros Consultores:
Denise Carvalho
Isabella Ballalai
Márcia de Oliveira Gomes Gil
Rita Thompson

Departamento de Infectologia

Presidente:
Tânia Cristina de Mattos Barros Petraglia

Secretária:
Denise Cardoso das Neves Sztajnbok

Membros:
Albino Moreira Torres
Ana Cristina Cisne Frota
Charbell Miguel Haddad Kury
Denise Cotrim da Cunha
Eliane Matos dos Santos
Felipe Machado Moliterno
Gloria Regina da Silva e Sá
Jose Gilberto de Sá
Luana Sicuro Correa
Marcia Galdino Sampaio
Meri Baran
Paulo Cesar Guimarães
Regina Celia de Souza Campos Fernandes
Thalita Fernandes de Abreu

Grupo de Trabalho em Imunizações

Presidente:
Isabella Ballalai

Membros:
Ana Rosa Castellões dos Santos
Flavio de Oliveira Czernocha
Patricia de Mattos Guttmann
Tania Cristina de M. Barros Petraglia

Coordenação: Abelardo Bastos, Isabella Ballalai e Tania Petraglia.

No Brasil, o primeiro caso registrado da Covid-19 ocorreu em 26 de fevereiro de 2020. Inicialmente registravam-se casos isolados, a maioria com vínculo epidemiológico de contato com doente ou pessoa procedente de país com circulação do novo Coronavírus. Quase cinco meses depois, em 08/07/2020, o Brasil contabilizava 1.713.160 casos e 67.964 óbitos registrados.¹

Instalada a transmissão comunitária do vírus no país, quando não é mais possível identificar a população de infectados (já que a grande maioria não adoece ou apresenta sintomas leves), diferentes estratégias para a prevenção da propagação da doença, todas baseadas no distanciamento social, foram adotadas pelo Ministério da Saúde e Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, dentre elas, o fechamento das instituições de ensino.

Não é a primeira vez que essa medida é adotada como forma de conter uma epidemia. Em 1918, durante a conhecida pandemia da Gripe Espanhola, as escolas, depois de enfrentarem o terror da doença entre seus alunos e profissionais, finalmente interromperam as aulas e, recentemente, em 2009, durante a pandemia do H1N1, escolas também foram fechadas.

Certamente, controlar uma pandemia de doença contra a qual não existe vacina é tarefa muito difícil (ou quase impossível) sem que a vida das pessoas, a sociedade e a economia mundial sejam impactadas fortemente.

Com base nas evidências científicas atuais disponíveis, as crianças são tão propensas a se infectarem quanto os adultos, mas apresentam menos sintomas ou risco de desenvolver doença grave (são raros os casos de hospitalização e óbitos em menores de 10 anos de idade). Até o momento não foi possível acumular evidências que demonstrem o real papel das crianças na transmissão da doença.²

No entanto, alguns estudos, como o conduzido na Holanda, por exemplo, indicam que as crianças desempenham um papel menor na disseminação do novo coronavírus. O vírus parece se espalhar principalmente entre adultos e de familiares adultos para crianças, porém a disseminação da COVID-19 entre crianças ou de crianças para adultos parece ser menos comum.³

Por que interromper o ensino presencial? Impedindo o convívio intenso de milhões de alunos, famílias e profissionais é possível diminuir a velocidade de transmissão do vírus e o consequente surgimento de casos da doença. A medida não impacta apenas no convívio na escola, mas, no ir e vir dessas pessoas, no uso do transporte público, entre outras movimentações populacionais. Estudo publicado na revista Science afirma que adiar o retorno das atividades em instituições de ensino contribuiu para a redução da disseminação do coronavírus em pelo menos 375 cidades analisadas.

A tecnologia permitiu que algumas escolas públicas e privadas aderissem à continuidade pedagógica com atividades remotas e assim pudessem manter o contato alunos / professores. Mas, nada substitui o convívio escolar!

A definição do momento adequado para a retomada das aulas presenciais nos diferentes segmentos da educação cabe às autoridades públicas e, no Brasil, poderá ocorrer em momentos diferentes nos diversos estados e municípios. Para isso, dados epidemiológicos deverão ser considerados e orientações quanto às medidas necessárias serão definidas pelo Ministério da Saúde e da Educação, assim como pelas respectivas Secretarias Estaduais e Municipais.

É preciso atenção especial no acolhimento dos alunos e suas famílias, professores e demais membros da equipe da escola, que, a depender do contexto e das situações vividas, podem estar mais ou menos impactados psicologicamente pelo isolamento social e o cenário de medo imposto pela Covid-19.⁴

Os profissionais que atuam com saúde mental na escola são essenciais nesse contexto de volta às aulas. A adaptação necessária, tanto de alunos, como professores e todos os demais funcionários da escola, requer um olhar profissional sensível para lidar com uma gama de sentimentos como ansiedade, medo, insegurança e a aclimatação social para essa nova realidade do ambiente escolar.

Por outro lado, a necessidade de rever as rotinas da escola impostas pelo distanciamento social e o reforço dos procedimentos de higienização ambiental são medidas consideradas fundamentais para que o retorno às aulas não contribua para um aumento no número excessivo de infectados pelo novo coronavírus. Isso será um desafio para todos.⁴

EXPERIÊNCIAS INTERNACIONAIS

Desde fevereiro de 2020, com o avançar da pandemia da Covid-19, países foram progressivamente adotando o cancelamento das aulas presenciais, em todo seu território, como no Brasil, ou em regiões específicas, como nos Estados Unidos. Segundo a Unesco, em 02/04/2020, 1.598.099.008 alunos, o equivalente a 91% do total de matriculados ao redor do mundo estavam sem aula presencial e 194 países adotavam a medida em todo o seu território. À medida que o cenário epidemiológico local permitia, iniciou-se a retomada das aulas presenciais, de forma parcial ou total, assim, em 09/07/2020, 110 países ainda mantinham a suspensão das aulas presenciais em todo o seu território, como é o caso do Brasil.⁵

Em geral, a retomada se deu de forma gradual e segmentada e as atividades educacionais remotas foram mantidas de forma a permitir que o número de alunos por turma fosse reduzido e também para oferecer essa opção para estudantes e funcionários do grupo de risco para a Covid-19, assim como para alunos (ou suas famílias) que não se sentem seguros para retornar às atividades. Além disso, protocolos sanitários foram adotados.⁶

Em estreita e fundamental sintonia com as autoridades de saúde locais, três foram os fundamentos sanitários inseridos no planejamento da reabertura das escolas em todo o mundo: distanciamento social; prática da higiene pessoal e respiratória; intensificação da limpeza e desinfecção do ambiente, superfícies e objetos; além da vigilância e condução de casos suspeitos e/ou confirmados.⁶

A experiência de países e regiões que retomaram as atividades escolares presenciais mostra também que serão múltiplos os efeitos adversos da crise nos estudantes e nos profissionais das escolas. Mesmo com consistentes estratégias de mitigação durante a suspensão de aulas, impactos emocionais, físicos e cognitivos devem ser observados e podem se prolongar por um longo período de tempo. A esse cenário internacional, soma-se a observada elevação dos riscos de abandono e evasão escolar.⁷

Em relação ao distanciamento social, diferentes metragens são adotadas pelas autoridades locais no Brasil e no mundo. Nos Estados Unidos, por exemplo, o CDC define em 6 feet (1,80m) ⁸ e a Academia Americana de Pediatria sugere que, quando isso não for possível , distanciamento de 3 feet (0,90cm)⁹desde que mantidas outras recomendações de segurança (uso de máscaras, grupos pequenos de alunos, distanciamento dos adultos, higiene e desinfecção do ambiente, entre outras) é aceitável. Já na França¹⁰, o distanciamento adotado é de um metro e na Espanha¹¹ de 1,5 m. No Brasil, o distanciamento adotado pela Prefeitura do Rio de Janeiro é de dois metros e em São Paulo de 1,5 m.

Até que exista disponibilidade de uma vacina e / ou tratamento para o COVID-19, o risco de futuras ondas da doença estará presente. Portanto, é importante que as escolas planejem a possibilidade de novos períodos de interrupção das aulas presenciais e estejam estrategicamente preparadas para o retorno da exclusividade das atividades remotas ou outras opções educacionais.

ORIENTAÇÕES GERAIS PARA O PLANEJAMENTO DAS ESCOLAS

No planejamento da volta às aulas presenciais é importante ter em mente que, muito provavelmente, a Covid-19 permanecerá entre nós por tempo indeterminado e que, portanto, medidas de controle sanitário passarão a fazer parte do nosso dia-a-dia, inclusive na escola. Importante também considerar que, a ocorrência de casos na escola ou piora da situação epidemiológica local, poderá determinar uma nova interrupção das aulas presenciais.

As diretrizes para isso ainda são objeto de ampla discussão e busca de entendimento entre diversas áreas do conhecimento, diferentes grupos profissionais e distintos setores das políticas públicas, nos níveis municipal, estadual e federal.

Estratégia essencial que merece ser destacada é o fortalecimento da comunicação por parte das autoridades da saúde, da educação e também das escolas, que não devem medir esforços para garantir que funcionários, famílias e alunos tenham completa compreensão sobre o plano de reabertura escolar.

Essa comunicação harmônica deve ser instituída antes mesmo da retomada das aulas e não pode deixar de incluir a orientação sobre a importância da manutenção da vacinação rotineira de alunos, suas famílias e funcionários da escola.

Portanto, é preciso incluir no planejamento da escola:

O acompanhamento da situação da pandemia da Covid-19 no Município e Estado e as recomendações das autoridades sanitárias.
O treinamento da equipe da escola sobre as medidas sanitárias necessárias e rotinas impostas;
A intensificação da comunicação para os profissionais, alunos e famílias;
O preparo da equipe para a atenção à saúde mental de alunos e equipe;
O incentivo para que as famílias e funcionários busquem atualizar seus calendários de vacinação, mesmo antes da volta às aulas, e a intensificação da verificação das carteiras de vacinação dos alunos e profissionais da escola;
A manutenção das atividades remotas;
O preparo para garantir o respeito aos fundamentos sanitários básicos:
1. Uso de máscaras (para maiores de 2 anos) e distanciamento social;
2. Prática da higiene pessoal e respiratória;
3. Desinfecção do ambiente, superfícies e objetos;
4. Vigilância, monitoramento e condução de casos suspeitos e/ou confirmados;

O PAPEL DO PEDIATRA NESSE CONTEXTO ESCOLAR

Orientação às famílias

O pediatra é a referência da família e, nesse momento de tantas dúvidas e ansiedades, seu papel é ainda maior no suporte às famílias. Portanto, é também importante que esteja familiarizado com os protocolos sanitários recomendados para a retomada das aulas presenciais e, assim, reforçar com as famílias a importância de aderir a eles. Conversar sobre uso de máscaras por crianças pequenas é tema importante a ser abordado, assim como sobre mitos que hoje, muitas vezes, levam a preocupações na população, sem que estejam embasados em evidências científicas.

Atenção especial deve ser dada para a vacinação da criança, do adolescente e de suas famílias. Em todo o mundo, inclusive no Brasil, o cenário da pandemia da COVID-19 cursa com uma alta queda nas coberturas vacinais. Esse fato, somado ao fato de que em 2019, segundo dados do SIPNI-datasus, não atingimos a meta de 95% para nenhuma das vacinas do calendário vacinal do Programa Nacional de Imunizações para crianças no primeiro e segundo ano de vida, o que coloca nossa população em situação vulnerável para as doenças imunopreveníveis, como o sarampo, hoje presente em 21 Estados, a poliomielite, com 695 casos registrados no mundo nos últimos 12 meses, entre tantas outras.^{12,13, 14.}

À medida que se inicia a retomada das aulas presenciais, crianças e adolescentes com suas vacinas atrasadas podem representar uma ameaça para si mesmas e para a comunidade escolar. O município do Rio de Janeiro conta com mais de 200 unidades de atenção primária por toda a cidade, com disponibilidade de vacinação gratuita, e no país existem 51 Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE) para atendimento de portadores de quadros clínicos especiais que requeiram imunização.

Acompanhamento de casos suspeitos ou confirmados de COVID-19

Caberá à escola a triagem de pessoas com sintomas respiratórios, temperatura de 37,5^oC ou mais e/ou diarreia na chegada e durante a permanência na escola e a necessária instituição, nesses casos, do afastamento temporário das atividades presenciais.

Em situações de suspeita da COVID-19, assim como de história de contato domiciliar com caso confirmado ou suspeito da doença, a quarentena de 14 dias sem frequentar a escola será recomendada.

Mas, como sabemos, a COVID-19 não está sozinha. Não serão raros os casos de febre, sintomas respiratórios e diarreia que deverão ser avaliados e acompanhados pelo pediatra, a quem caberá a definição diagnóstica e a alta para retorno às atividades escolares.

A infecção por SARS-CoV-2 pode ser assintomática ou estar associada à doença com manifestações clínicas predominantemente respiratórias. Sintomas decorrentes da infecção viral no trato gastrointestinal, como diarreia, seguida por dor abdominal, náuseas e vômitos podem preceder as manifestações respiratórias em até 10% dos pacientes acometidos. A prevalência da diarreia é descrita em 17% a 39,6% nos adultos e em até 20% nas crianças.¹⁵

O SARS-CoV-2 possui alta infectividade e as suas vias de transmissão mais comuns incluem a transmissão pelo ar ou por contato pessoal com secreções contaminadas como gotículas de saliva, espirro e tosse. A possibilidade da transmissão fecal oral vem sendo analisada e proposta em vários estudos e não deve ser negligenciada. No entanto, até o momento, não houve relatos de transmissão fecal-oral do vírus.¹⁵

Parâmetros para a alta ao retornar às atividades escolares presenciais

Com base nos dados acumulados desde o início da pandemia da COVID-19, o período infeccioso do SARS-CoV-2 em indivíduos sintomáticos pode se iniciar cerca de 2 dias antes do início dos sintomas, e persistir por cerca de 7 a 10 dias após o início dos sintomas. A replicação viral ativa cai rapidamente após a primeira semana, e o vírus viável não foi encontrado após a segunda semana de doença, apesar da persistência da detecção de RNA por PCR.¹⁶

Esses novos achados permitem critérios de alta revisados com base nos dados sobre o curso do tempo de infecciosidade e não na ausência de detecção de RNA por testes de PCR, levando em consideração as perspectivas clínicas e de saúde pública, incluindo o bem-estar físico e mental do paciente. Além disso, considerando esses achados, os recursos podem se concentrar no teste de pessoas com sintomas respiratórios agudos e suspeita de COVID-19 em apresentação precoce, permitindo uma intervenção e contenção de saúde pública mais oportuna.

Notificação de casos

Todos os casos deverão ser imediatamente notificados aos serviços de vigilância epidemiológica locais, contribuindo para mapeamento e controle de infectados e seus contactantes.

Referências

Ministério da Saúde Brasil. PainelCoronavírus Atualizado em: 08/07/2020 18:20. Disponível em https://covid.saude.gov.br. Último acesso em 09.07.2020.
Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento Científico de Imunizações e Departamento Científico de Infectologia. COVID-19 e a Volta às Aulas. 13 de maio de 2020. Disponível https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/22516b-NA_-_COVID-19_e_a_Volta_as_Aulas.pdf. Último acesso em 09.07.2020.
National Institute for Public Healthand the Environment Ministry of Health, Welfare and Sport. Children and COVID-19. Disponível em https://www.rivm.nl/en/novel-coronavirus-covid-19/children-and-covid-19. Último acesso em 09.07.2020.
UNICEF, WHO, IFRC. Interim Guidance for COVID-19 PREVENTION AND CONTROL IN SCHOOLS. Março 2020. Disponível em https://www.unicef.org/media/66216/file/Key%20Messages%20and%20Actions%20for%20COVID-19%20Prevention%20and%20Control%20in%20Schools_March%202020.pdf. Último acesso em 09.07.2020.
COVID-19 Impact on Education. Disponível em https://en.unesco.org/covid19/educationresponse. Último acesso em 09.07.2020.
LEARNING POLICY INSTITUTE. Reopening Schools in the Context of COVID-19: Health and Safety Guidelines From Other Countries. Maio/ 2020. Disponível em https://learningpolicyinstitute.org/product/reopening-schools-covid-19-brief. Último acesso em 09.07.2020.
Todos pela Educação. O retorno às aulas presenciais no contexto da pandemia da covid-19. Disponível em emhttps://static.poder360.com.br/2020/05/todos-pela-educacao.pdf. Último acesso em 09.07.2020.
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